为进一步加强医疗保障基金监管，提高我市医保基金监管水平，发挥广大人民群众在医疗保障基金中的监督作用，根据《贵州省医疗保障基金社会监督员管理办法》,拟向社会选聘医疗保障基金社会监督员，现将有关事项公告如下：
一、选聘范围
由铜仁市医疗保障行政部门从党代表、人大代表、政协委员、专家学者、基层干部、参保人员、参保单位医保专管员、媒体记者、定点医药机构以及医药企业等单位人员中聘任，根据人员信息综合考虑、择优选聘，原则上不超过10名，性别不限。
二、选聘条件
(一)拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派，具有较强的社会责任心和正义感;
(二)熟悉医疗保障政策法规，关心和支持医疗保障事业发展，热心公益服务活动;
(三)具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等;
(四)具有医药、法律、财务、审计、信息等相关工作背景者优先。
三、工作职责
(一)对定点医药机构、医疗保障经办机构、参保人员使用医疗保障基金行为日常监督;
(二)向医疗保障部门反映有关违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索;
(三)主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识;
(四)积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动;
(五)广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障基金监管工作的意见和建议，并及时向医疗保障部门反馈。
四、监督范围和内容
(一)对定点医疗机构及其工作人员的监督
1.虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据的;
2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料,
或者串通他人虚开费用单据的;
3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼券礼品等方式，诱导参保人员就医的;
4.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的;
5.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;
6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的;
7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重复收费、超标准收费、分解项目收费的;
8.将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;
9.为非定点医疗机构提供医保刷卡记账服务的;
10.其他违反医疗保障法律法规的行为。
(二)对定点零售药店及其工作人员的监督
1.盗刷医疗保障身份凭证的;
2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
4.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的;
5.其他违反医疗保障法律法规的行为。
(三)对参保人员的监督
1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;
2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，
倒买倒卖非法牟利的;
4.重复享受医疗保障待遇的;
5.其他违反医疗保障法律法规的行为。
(四)对医疗保障部门及经办机构工作人员的监督
1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的;
2.将不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;
3.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的;
4.其他违反医疗保障法律法规的行为。
五、纪律要求
(一)认真履行职责，严格保守工作秘密，做到公道正派;
(二)应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动;
(三)客观公正开展医疗保障基金社会监督工作，不得利用社会监督员身份，谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物;
(四)监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避;
(五)遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。
(六)对借投诉举报故意捏造事实、诬告陷害他人的或者以投诉举报为名制造事端，干扰正常工作的，将依法依规追究责任。
六、日常管理
社会监督员聘期为2年，工作为自愿性、无偿性工作、以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索的，按照《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(黔医保发〔2019〕30号)相关规定办理。
七、报名方式
(一)网络报名。本人自愿填写《铜仁市医疗保障基金社会监督员报名表》后，请于2021年7月10日前，将报名表扫描成PDF版发送至指定电子邮箱trybjd@163.com。
(二)现场报名。本人自愿填写《铜仁市医疗保障基金社会监督员报名表》后，请于2021年7月10日前，交铜仁市医疗保障局法规和基金监督科。
八、联系方式
联系人：刘利
联系电话：0856-5210705
附件：铜仁市医疗保障基金社会监督员报名表.docx（点击下载）
铜仁市医疗保障局
2021年7月1日
(信息来源：http://www.tongren.gov.cn/2021/0701/238460.shtml)
